透析室の塩素ガス対策｜公立大学法人福島県立医科大学会津医療センター様のTOGA-MAC1-AI 導入事例

2024年に入り、透析室での薬剤誤混入による塩素ガス発生事故が相次いで報告されました。広島県のクリニックや福岡県内の病院では患者・職員あわせて100人以上が避難する事態となり、北海道千歳市の病院でも約400人に影響が及ぶ可能性が生じました。いずれも、日常的な消毒作業の中で起きた事故です。

こうした事故の報道を受け、「自施設でも同様のリスクがある」と判断し、具体的な安全対策に踏み切った医療機関があります。今回は、当社の化学物質除去装置「TOGA-MAC1-AI」を導入いただいた、公立大学法人福島県立医科大学会津医療センター様の事例をご紹介します。

導入施設について

公立大学法人福島県立医科大学会津医療センターは、福島県会津若松市に位置する公立大学の附属施設です。地域の基幹病院として幅広い診療科を持ち、透析療法にも対応しています。

導入の背景：「起きてから対処」ではなく「起きる前に備える」

透析室では、装置の洗浄・消毒に次亜塩素酸ナトリウムや酢酸といった薬剤を日常的に使用します。これらは適切に使用すれば安全ですが、誤って混合してしまうと塩素ガスが発生します。

問題は、こうした誤混入が「特別なミス」によって起きるのではない点です。容器の取り違え、ラベルの誤確認、作業の慌ただしさなど、どの透析室でも起こりうる、ごく普通のヒューマンエラーが引き金になります。

万が一ガスが発生した場合、透析室から隣接するナースステーションや廊下、待合室へ拡散する可能性があり、患者とスタッフの双方に影響が及びかねません。医療安全のさらなる向上を目指す同院では、不測の事態にも即応できる設備面での備えとして、今回の導入を決定いただきました。

TOGA-MAC1-AIが選ばれた理由

発生源でのピンポイント除去

塩素ガスの除去に対応したTOGAフィルターの性能

塩素ガスに触れ続けても装置が劣化しない設計

工事不要で既存の透析室に即設置できる

透析室の環境を大きく変えることなく設置できる点も、採用の決め手となりました。TOGA-MAC1-AIはキャスター付きで移動が可能なため、ダクト追加工事などの大規模な施工は不要です。既存の設備・レイアウトを維持したまま、必要な場所に設置できます。

まとめ｜透析室の塩素ガスリスクは、備えられる

塩素ガスのリスクは、事故が起きて初めて顕在化するものではありません。今回の事例は、日常の透析業務の中に潜むリスクに対して、設備面から備えることが可能であることを示しています。

透析室での薬剤誤混入リスクは、規模や体制に関わらず、どの施設にも共通して存在します。次亜塩素酸ナトリウムと酢酸を同じ現場で使っている以上、誤混入のゼロリスクはありません。だからこそ、「万が一が起きたときに何ができるか」を事前に整えておくことが、現実的な安全対策といえます。